Na anatomia das mamas, as aréolas são áreas de grande importância. Além de serem as estruturas responsáveis pela amamentação, elas têm muita sensibilidade, são zonas erógenas. Têm extrema importância nas cirurgias, porque, além de pertencerem ao centro da mama, são a visão de maior projeção. E estão numa região onde a vascularização e a enervação são paticularmente sensíveis.
Nas cirurgias, desde uma prótese que pode ser incluída através de cicatriz na aréola até procedimentos mais complexos, como as mamoplastias redutoras, as mastopexias com prótese e, principalmente, as reconstruções pós-câncer, o local pode ter sua vascularização comprometida durante a operação. Quanto maior o procedimento, maior é o risco de comprometimento do fluxo sanguíneo dessa estrutura anatômica.
Uma prótese de mama colocada por cicatriz oferece um risco pequeno de desvascularização (perda de fluxo sanguíneo). Não é impossível, é apenas menos arriscado. Eventualmente, próteses incluídas por cicatrizes têm maior possibilidade de perda de sensibilidade exatamente por comprometer o fluxo sanguíneo e a vascularização, levando à necrose. Isso é raro, embora possível, principalmente se houver complicações infecciosas ou intercorrências como hematoma e outros problemas cirúrgicos. Por isso o pós-operatório deve ser respeitado, inclusive nas cirurgias mais simples, como a implantação de próteses.
Dr. Alessandro Martins (Foto: Vinicius Mochizuki)
Nas intervenções maiores, como as mamoplastias redutoras e as mastopexias com prótese, essa ameaça se torna maior quanto maior for a mama. Diferentemente do que a maioria dos pacientes imagina, a aréola não é retirada para fora do corpo e colada novamente. Ela fica pediculada. Continua na mama e é rodada, transposta baseado no fluxo sanguíneo de alguns vasos. Quanto mais volumosa ou ptosada (caída) for a mama, maior será a distância que a aréola precisa percorrer para ocupar uma nova posição.
Quando esse comprimento é muito longo, o fluxo sanguíneo pode ser comprometido. Ou esse pedículo pode ser torcido quando formos colocá-lo em seu novo local: ele acaba tendo que girar sobre si mesmo e isso pode dobrar os vasos e afetar o curso do sangue, que não chega na aréola. Essa complicação é chamada de necrose de aréola.
Trata-se de um problema, pois as estruturas anatômicas da aréola e do bico (papila mamária) são muito delicadas. Quando perdemos esse suporte, precisamos reconstruir as duas estruturas, assim como fazemos na cirurgia de câncer. Entretanto, raramente as perdas, necroses e desvascularizações são completas; normalmante, apenas parte da aréola sofre esse comprometimento vascular.
Em geral, o bico é mantido e podemos corrigir facilmente com as pigmentações de aréola, pois temos a ausência do desenho arredondado e da coloração da aréola em relação ao restante da mama. Pequenas necroses e perdas segmentares podem ser corrigidas somente com as pigmentações.
Em casos de mamas maiores ou, principalmente, que já foram operadas mais de uma vez, quando fazemos uma mamoplastia ou uma mastopexia secundária a aréola já foi trocada de posição e tem a vascularização comprometida. O risco de necrose é maior do que em uma mama que nunca foi mexida.
Num cenário de necrose total, temos que reconstruir a aréola assim como fazemos quando se trata de câncer. Várias técnicas podem ser utilizadas, mas é necessário ter muito cuidado: se a paciente tiver um implante, ele pode ser contaminado durante o processo de necrose, que leva a uma ferida aberta. Precisa ser retirado e a paciente fica um tempo sem poder colocar outra prótese de silicone.
E, finalmente, existem cânceres nos quais a aréola precisa ser retirada juntamente com o bico por conta do tratamento – é uma questão oncológica. Tumores ficam perto da aréola, ela não pode permanecer, porque o risco de recidiva ou de não ter uma cirurgia na qual todo o câncer é retirado é grande.
Entretanto, em tumores menores ou que se posicionam longe das aréolas, é possível que, em algumas pacientes, o bico e a aréola permaneçam na mama, que é muito “descascada”. É como descascar um melão ou um mamão até restar só a casca, que pode ser tão fina que chega a furar enquanto descascamos. É essa analogia que faço com a mama.
Quando descamamos muito a mama para tirar o câncer preservando o bico e a aréola, a pele pode ficar tão fina que não consegue sustentar o fluxo sanguíneo e acaba morrendo, tendo necrose total ou apenas na aréola. O que tentamos preservar para que a reconstução seja o mais estética possível, às vezes se perde por conta do próprio câncer. A paciente pode ter, também, necrose de aréola, necrose de pele. Se houver uma prótese embaixo, que é a forma mais comum de reconstrução de mamas pós-câncer, ela também acaba sendo comprometida.
LEMBRE-SE
. É muito importante discutir o tipo de cirurgia, de incisão, de possibilidade cirúrgica da mama com o seu cirurgião para entender e minimizar os riscos.
. Não descasque a sua mama, não a jogue fora substituindo-a por próteses se não tem qualquer doença, como um câncer, por exemplo. Assim você aumenta o risco de complicações, como necrose de aréola e está substituindo tecido saudável por um corpo estranho.
. A maioria dos sofrimentos vasculares é parcial. Com oxigenoterapia hiperbárica e cuidados de curativo isso se resolve facilmente com bons resultados estéticos das pigmentações de aréola. No entanto, nos casos mais drásticos, precisamos tomar medidas mais agressivas.
. Mamas muito volumosas e reoperadas, a busca incessante por resultados, as múltiplas cirurgias, porque a paciente sempre quer a mama mais projetada e próteses cada vez maiores – tudo isso vai danificando o tecido e pode levar um dia a uma complicação.
. É importante ter sabedoria e calma, entender que os resultados, a longo prazo, se perdem um pouco: a paciente volta a ter uma pequena flacidez de pele, um discreto reposicionamento da prótese para condições mais naturais. Isso é esteticamente bonito e agradável, porque se aproxima de uma aparência menos artificial. O artificial nem sempre é o melhor ou o mais procurado e, muitas vezes, é o que está mais próximo das complicações.
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