*Por Alessandro Martins
O fast track recovery é um método cirúrgico de colocação de próteses de silicone que permite uma recuperação mais rápida da paciente – existe até uma promessa de retomada dos movimentos em 24 horas. É um aperfeiçoamento da técnica que sempre existiu. Quando falamos de mobilização precoce dos membros, não estamos nos referindo às atividades físicas de grande intensidade, mas de retorno às atividades comuns. Não estamos dizendo que a paciente vai sair do hospital direto para a academia, mas, sim, mexendo os braços com tranquilidade, elevando-os sem limitação dos movimentos do dia a dia para que tenha um bom retorno a suas atividades habituais domiciliares e profissionais de forma mais precoce.
É importante que a paciente compreenda todo o procedimento para entender por que e
quem tem indicação para utilizar esse tipo de tática cirúrgica. A diferença deste método para outras técnicas de colocação de próteses de mama é que nós, cirurgiões, fazemos um descolamento da mama no plano subglandular, com sangramento mínimo e uma hemostasia (cauterização dos vasos) bastante rigorosa. Com isso, a dor pós-operatória também diminui. Em alguns casos podemos, inclusive, associar bloqueios anestésicos no intraoperatório para que a paciente tenha um conforto maior depois da operação. Dessa forma, além de mobilizar precocemente os braços, ela pode ter alta no mesmo dia.
Na verdade, fast track recovery difere muito pouco da técnica tradicional. A diferença é que tentamos, com essa “tática” cirúrgica, ter um pós-operatório mais confortável. Pelas técnicas tradicionais, os descolamentos podem ser feitos de forma mais rápida. São os descolamentos-rombos, que fazemos com as mãos e que se pensava, no passado, serem menos traumáticos.
No entanto, viu-se, com o tempo, que são até mais traumáticos e podem causar mais dor e sangramento depois da cirurgia. Basicamente, é isso que diferencia a técnica tradicional do fast track recovery. Por sentirem mais dor, as pacientes acabavam com mais analgesia e tomando mais anestésico durante a operação. Isso causava mais vômito e mais enjoo, fazendo com que permanecessem ou preferissem permanecer por mais de 24 horas na internação hospitalar.
O tamanho da prótese é muito importante. Quanto maior, mais tensa fica a pele, mais distendida fica a mama e mais doloroso pode ser o pós-operatório. O espaço que temos que criar dentro da mama para uma prótese maior caber é mais amplo. Quanto maior o descolamento, maiores são a dor e o risco de sangramento. Sendo assim, o fast track recovery é indicado para próteses de tamanho médio. A projeção pode ser alta ou extra-alta, mas, de modo geral, escolhem-se próteses de projeção alta e de tamanho mediano para que possamos fazer um descolamento menor e ter um pós-operatório mais confortável.
Dr. Alessandro Martins (Foto: Vinicius Mochizuki)
Este método, porém, é contraindicado para pacientes que precisam retirar pele. Vale apenas para aquelas que vão incluir a prótese de silicone. Quando a cirurgia envolve mastopexia, que é a retirada de pele, essa técnica é excludente. Porque as cicatrizes – no caso da mastopexia, nós temos a cicatriz em T – precisam de um repouso maior. Então não é possível a mobilização tão precoce da paciente. É uma cirurgia de maior porte, com uma duração maior de horas, com mais risco de sangramento e de desvascularizações, além de compressões das auréolas.
Independentemente de se ter ou não uma técnica que permita a mobilização precoce dos braços e a recuperação rápida, a cicatriz na mama, mesmo pequena (de quatro a cinco centímetros), precisa de algum tipo de repouso. O retorno às atividades físicas, aos afazeres normais, é gradual.
Quais seriam os movimentos permitidos por esse restabelecimento precoce? A paciente é estimulada a fazer tarefas como levantar os braços acima da linha do ombro, prender o próprio cabelo e, gradativamente, ir aumentando a amplitude de seus movimentos. Isso tem a vantagem de não limitar a mobilidade de braço. Algumas pacientes, por seguirem a rotina tradicional de passar 30 dias sem elevar os braços, sentem uma certa dificuldade de levantar os ombros ou uma certa tensão ou retração dessa articulação por tê-la deixado parada por muito tempo. Esses movimentos começam no pós-operatório imediato e vão aumentando de amplitude progressivamente. É muito comum vermos essas pacientes ainda no hospital levantando os braços e prendendo o próprio cabelo, que é uma imagem muito comum relacionada à técnica.
O fast track recovery não exclui o método antigo, porque algumas pacientes pretendem colocar próteses de silicone de volumes maiores, de projeções extra-altas; pacientes que, por vezes, já têm próteses e que tiveram alguma complicação como contraturas capsulares ou rupturas. Nesses casos usamos a técnica tradicional, pois elas necessitam de um descolamento maior. Muitas vezes, acontece a contratura capsular: a membrana que envolve a prótese fica dura, calcificada, e precisa ser removida. E é comum as próteses novas terem que ser colocadas no plano submuscular. Essas pacientes não têm indicação de fazer a técnica de recuperação rápida. A técnica antiga não caiu em desuso, porque continua tendo indicações adequadas para cada tipo de paciente.
Além de cuidados intraoperatórios, este método para uma recuperação mais rápida tem preparos pré-operatórios e pós-operatórios. No preparo pré-operatório, pedimos à paciente para diminuir a atividade física pouco antes da cirurgia. No pós-operatório imediato, diminuímos o uso de analgésicos, principalmente os opióides (aqueles que têm ação semelhante à da morfina), porque eles causam mais vômito, o que eleva a pressão dentro do tórax, aumentando o risco de a mama sangrar. A analgesia é reduzida. Por isso tem que ser uma técnica que produza menos dor, para que se tolere o uso de uma quantidade menor de analgésicos. Nas dietas, restringimos o glúten e, às vezes, a cafeína, alimentos que deixam a paciente num estado inflamatório mais acelerado.
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Quem tem limiar baixo para a dor também não deve fazer fast track recovery: independentemente de essa técnica ser menos traumática e fazer bloqueios anestésicos, a tolerância ao sofrimento de cada paciente é muito individual. Algumas podem considerar a dor de procedimentos pequenos muito intensa enquanto outras suportam com mais facilidade. É muito importante fazer uma análise pré-operatória. Se a ideia é usar uma técnica em que o controle de dor é menor, em que um dos fatores é ter uma cirurgia que cause menos sofrimento, é importante compreender o limiar de dor da paciente: nem todas têm um limiar de dor que se adequa ao procedimento cirúrgico.
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