Dr. Alessandro Martins conta os detalhes sobre os diferentes planos de inclusão de próteses de silicone

*Por Alessandro Martins

É muito comum a paciente chegar no consultório perguntando: “Doutor, a minha prótese vai ficar por cima ou por baixo do músculo?” Muitas dúvidas e algumas lendas são relacionadas aos planos de inclusão das próteses de silicone. Existem, basicamente, três planos. O mais comum é o subglandular, que é quando a prótese fica abaixo da glândula e acima do músculo. Temos o submuscular, quando ela fica abaixo da glândula e abaixo do músculo, e existe o plano subfascial, no qual a prótese está localizada entre a glândula e o músculo.

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O plano subfascial é, teoricamente, menos utilizado, porque nem toda paciente tem esse revestimento que se chama fáscia, que é uma membrana que envolve o músculo peitoral com uma espessura adequada o suficiente para fazer uma boa cobertura. Porém, os planos submusculares e subglandulares são mais comuns e atualmente existem muitas publicações e muito modismo relacionado ao plano submuscular. Este plano sempre existiu como opção para a colocação das próteses de silicone.

No entanto, atualmente acredita-se que esse plano previne a queda da mama. Ou seja, a paciente que coloca a prótese debaixo do músculo teria uma duração maior da sua cirurgia com menor recidiva da ptose mamária. De certa forma, isso não é mentira. Entretanto, a prótese teria que ficar inteiramente abaixo do músculo; ou seja, num plano submuscular total. E isso gera confusão porque os pacientes chegam muito no consultório falando de dual plane, de alça muscular e com a ideia de que isso é o tratamento da recidiva da ptose.

O mais importante é que cada paciente tem uma indicação, um plano de colocação de prótese. Não se renda aos modismos, pois cada um tem uma anatomia e, para essa anatomia e o resultado final desejado e debatido entre a paciente e o cirurgião, vai ser determinado o melhor plano, o mais seguro e o mais bonito – Alessandro Martins, cirurgião plástico

O dual plane é uma forma de colocação submuscular na qual a porção inferior da prótese não está embaixo de músculo. O músculo é liberado na sua porção inferior e a prótese fica em contato com a glândula. Por que isso? Quando a gente faz uma prótese em plano submuscular total, ou seja, toda a prótese é encarcerada por trás do músculo, isso pode levar a uma complicação a longo prazo que se chama duplo contorno ou dupla bolha (double bubble).

Como a prótese está presa atrás do músculo, a mama, que é feita de pele, gordura e glândula, continua sofrendo ação da gravidade. Porém, como a prótese e a glândula não estão em contato, a mama acaba deslizando por cima desse músculo e dessa prótese, mantendo-a numa posição superior. E como ela desliza por cima do músculo, acaba fazendo um saco, uma bolsinha de pele e de glândula abaixo da prótese. Assim, a mama faz uma ondulação como se fosse um duplo contorno. Isso porque a prótese está encarcerada atrás do músculo.

É por isso que não usamos mais as próteses submusculares totais, não as encarceramos mais sob o músculo. O que a gente usa hoje é o dual plane, para que a prótese esteja com a sua porção inferior em contato com a glândula e, dessa forma, o processo de envelhecimento da mama, ou seu processo de queda ao longo dos anos, seja feito em conjunto.

Dr. Alessandro Martins (Foto: Vinicius Mochizuki)

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Se você está colocando um dual plane na tentativa de impedir que a sua mama caia, esqueça: a mama está em contato com a glândula exatamente para que, quando cair, a prótese acompanhe sua queda. Se o objetivo do dual plane não é prevenir ou impedir que a mama caia, por que existe? Essa é a grande questão. Essa é a grande compreensão equivocada das próteses musculares.

Elas foram criadas e desenvolvidas para melhorar a cobertura do implante. Ou seja, em pacientes que têm a mama quase sem glândula, muito pequena, com uma pele muito fina, a prótese debaixo da glândula fica com uma cobertura ruim. A mama fica muito marcada, fica com um degrau muito abrupto entre o tórax e ela.

Algumas pacientes até objetivam isso. Elas realmente querem ter uma mama muito marcada, muito redonda. No entanto, outras pacientes não têm esse desejo, elas não querem essa mama tão marcada, tão redonda, tão artificial. A função do músculo seria melhorar a cobertura da prótese. Ele a camufla, fazendo com que sua transição para o tórax se torne mais gradual, mais natural.

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O objetivo do músculo é proteger, aumentar a cobertura de uma prótese de mama e não exatamente impedir que ela ou que a mama caia ao longo dos anos. Para isso foram criados os planos submusculares. São bastante utilizados em pacientes muito magras e em pacientes após reconstrução de mama por câncer, uma vez que toda a glândula é retirada. A prótese ficaria debaixo da pele, o que traria um resultado muito artificial, como se tivesse sido colada na mama. Então esses planos dão maior proteção, maior cobertura, maior camuflagem para uma prótese de silicone.

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Os planos submusculares  também são muito utilizados nos tratamentos das contraturas capsulares. A cápsula é um tecido cicatricial que se forma ao redor da prótese, dividindo o espaço onde ela fica dentro do corpo da mulher. Ou seja, separa a prótese do plano submuscular ou a prótese do plano subglandular. Essa membrana, essa cápsula, é um tecido cicatricial normal que obrigatoriamente tem que ser formado. Todo corpo estranho que está no nosso organismo é separado dele por uma membrana.

Porém, em algumas pacientes, essa membrana se torna espessa, endurecida e, por vezes, até calcificada, causando dor e, muitas vezes, dor com deformidade do contorno da mama. Isso se determina em graus de contratura capsular. Quanto maior o grau, maiores a dor e a deformidade da mama.

Quando essa contratura capsular acontece, a cápsula tem que ser removida. E para que se tenha uma cobertura melhor da prótese e se previna uma nova contratura nessas pacientes, utilizamos o plano submuscular. Aí está uma indicação da prótese submuscular para melhor cobertura, camuflagem e tratamento das contraturas capsulares.

Outro tema muito utilizado são as alças musculares. Elas são uma porção do músculo peitoral maior, uma fita lateral e inferior do músculo que é utilizada prendendo essa alça à glândula fazendo com que, assim, melhore-se o contorno lateral da prótese. Isso impede que a prótese se desloque lateralmente, deixando as mamas mais medializadas, e faz um suporte no polo inferior para evitar a sua queda. A alça muscular foi criada como uma técnica para prevenir, evitar, postergar a queda da prótese e, com isso, a recidiva da ptose mamária.

O plano subglandular é, hoje, bastante utilizado para estética. É um plano menos doloroso, mais simples, mais rápido. É bastante usado no fast recovery, cirurgias em que a prótese de mama tem recuperação rápida, esse R24R, em que a paciente pode levantar o braço pouco tempo depois de ter sido operada, pode ter retorno precoce às suas atividades profissionais por ser menos doloroso, com menos risco de sangramento, com descolamento mais seguro para uma volta rápida às atividades.

Porém, para se ter um plano subglandular bonito, com bom resultado, é importante ter uma cobertura glandular para essa prótese, para que ela não fique muito marcada e muito esqueletizada.

Muito se tem falado a respeito das próteses, a respeito do dual plane, da alça muscular, que está muito na moda. É importante, porém, que a paciente compreenda muito bem qual é a sua indicação.

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ALERTAS FUNDAMENTAIS

. Os principais planos de colocação de próteses são o subglandular e o submuscular.

. O subglandular está indicado para pacientes que têm uma cobertura glandular mais espessa, com isso garantindo uma cobertura suficiente para a prótese.

. Para pacientes muito magras, com pouca cobertura glandular, ou para pacientes nas pós-mastectomias que serão submetidas a uma reconstrução de mama, o plano mais indicado seria o submuscular, para que essa cobertura que a glândula não é capaz de vestir a prótese seja dada, então, pelo músculo.

. A recidiva da queda da mama com a utilização de próteses submusculares com a técnica dual plane não tem esse objetivo. O objetivo do dual plane é exatamente que a prótese acompanhe a progressão das mamas ao longo dos anos, que haja uma continuidade entre prótese e glândula, e não que a prótese fique presa atrás do músculo levando, com isso, ao risco daquela lesão de dupla bolha ou de duplo contorno.

. As alças musculares são técnicas em que a prótese está parcialmente abaixo do músculo na sua posição inferior, fazendo com que essa fita, essa ponte de músculo dê uma sustentação à base da prótese e, dessa forma, prevenindo a queda da mama ao longo dos anos.

. O mais importante é que cada paciente tem uma indicação, um plano de colocação de prótese. Não se renda aos modismos, pois cada um tem uma anatomia e, para essa anatomia e o resultado final desejado e debatido entre a paciente e o cirurgião, vai ser determinado o melhor plano, o mais seguro e o mais bonito.

Contato: Dr. Alessandro Martins